申

请

人

情况            

   抵押权人

姓名（名称）         

证件类型

证件号码

通讯地址及联系方式

代理人

委托关系声明：

委托人确为申请登记房屋的权利人或权利关系人，经核对身份真实无误。如有不实，代理人愿承担法律责任。  

【代理人签章】

抵押人

姓名（名称）

证件类型

证件号码

份额

通讯地址及联系方式

共有人

代理人

委托关系声明：

委托人确为申请登记房屋的权利人或权利关系人，经核对身份真实无误。如有不实，代理人愿承担法律责任。  

【代理人签章】

房地产状况

房屋坐落

申请登记面积

房屋性质

房屋所有权证书号

土地使用权证号

预告登记证明号

权利状况

权利种类

担保   范围

债务履行期限

被担保债权数额

（最高债权额）

抵押物价值

债权确定期间

婚姻状况声明

1、申请人              婚姻状况声明：

□至今未婚；　　　　

□本人与         　的婚姻为本人的初次婚姻；

□     年    月   日离异后至     年   月   日未再婚；

□     年    月   日丧偶后至     年   月   日未再婚；

2、申请人              婚姻状况声明：

□至今未婚；　　　　

□本人与         　的婚姻为本人的初次婚姻；

□     年    月   日离异后至     年   月   日未再婚；

□     年    月   日丧偶后至     年   月   日未再婚；

询

问

事项

１、申请房屋抵押设立登记是否为申请人真实意思表示： 是□   否□

２、兹有          、           、           所有的上述房屋；           、　　　　　　　

是          的父母，因           尚未成年，作为其法定代理人的     　　　　、　　　　　

申请的该房屋的贷款和抵押登记是出于维护           的利益。

询问地点

询问时间：          年    月    日

其他事项

申请人承诺以上回答、声明及提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。

特此承诺

抵押权人（被询问人）签章：                 抵押人（被询问人）签章：

代理人（被询问人）签章：                   代理人（被询问人）签章：

申请日期：                                 申请日期：

询问人签名