申请人情况

姓名（名称）

证件类型

证件号码

份额

通讯地址及联系方式

共有人

代理人

委托关系声明：

委托人确为申请登记房屋的权利人或权利关系人，经核对身份真实无误。如有不实，代理人愿承担法律责任。  

【代理人签章】

房屋状况

房屋所有权证书号

房屋坐落

申请注销事由

抵押权设置情况

地役权设置情况

婚姻状况声明

1、申请人              婚姻状况声明：

□至今未婚；　　　　

□本人与         　的婚姻为本人的初次婚姻；

□     年    月   日离异后至     年   月   日未再婚；

□     年    月   日丧偶后至     年   月   日未再婚；

2、申请人              婚姻状况声明：

□至今未婚；　　　　

□本人与         　的婚姻为本人的初次婚姻；

□     年    月   日离异后至     年   月   日未再婚；

□     年    月   日丧偶后至     年   月   日未再婚；

询

问

事项

１、申请房屋抵押设立登记是否为申请人真实意思表示： 是□   否□

询问地点

询问时间：          年    月    日

其他事项

申请人承诺以上回答、声明及提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。

特此承诺

申请人（被询问人）签章：.

代理人（被询问人）签章：

                                            申请日期：

询问人签名